前言：
目前，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)面臨著需求不足、定價(jià)準(zhǔn)確性低、產(chǎn)品覆蓋范圍有限、騙保風(fēng)險(xiǎn)大以及理賠程序復(fù)雜等問(wèn)題。因此，近幾年來(lái)，國(guó)家相關(guān)部門密集出臺(tái)政策予以全產(chǎn)業(yè)鏈多環(huán)節(jié)刺激需求。
1、我國(guó)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，商業(yè)醫(yī)保發(fā)揮補(bǔ)充作用
目前，我國(guó)形成以醫(yī)療救助為托底，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，2023年我國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到13.3億人。
商業(yè)保險(xiǎn)分為基本的商業(yè)保險(xiǎn)及高端商保，2022年商業(yè)健康保險(xiǎn)支出3600億元，同期基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出24697.2億元，為商保支出的6.9倍，2023年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入首次突破9000億元，達(dá)到9035億元。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充保障，商業(yè)健康保險(xiǎn)的支出占比僅占總體保險(xiǎn)體系支出的13%，作用仍然有限。
數(shù)據(jù)來(lái)源：觀研天下整理
數(shù)據(jù)來(lái)源：觀研天下整理
2、我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)面臨諸多挑戰(zhàn)
而且我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)仍然面臨著需求不足、定價(jià)準(zhǔn)確性低、產(chǎn)品覆蓋范圍有限、騙保風(fēng)險(xiǎn)大以及理賠程序復(fù)雜等問(wèn)題。
我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)面臨挑戰(zhàn)分析
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挑戰(zhàn) |
簡(jiǎn)介 |
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需求 |
群眾保險(xiǎn)意識(shí)不足，導(dǎo)致需求不足，保險(xiǎn)密度和深度較低，而且商業(yè)健康保險(xiǎn)涉及個(gè)人健康隱私獲取，投保流程較為繁瑣，影響購(gòu)買積極性。? |
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產(chǎn)品 |
保障范圍與基本醫(yī)保范圍差異化不足，對(duì)基本醫(yī)保補(bǔ)充作用有限，尤其在創(chuàng)新藥械、慢性病、罕見(jiàn)病、健康管理等領(lǐng)域覆蓋不足，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)較為單一。 |
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定價(jià) |
醫(yī)療大數(shù)據(jù)資源不足，導(dǎo)致定價(jià)虛高，降低客戶購(gòu)買意愿，提升購(gòu)買門檻。 |
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核保 |
與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息對(duì)接不及時(shí)，核保主要依靠客戶自行申報(bào)，存在道德風(fēng)險(xiǎn)。 |
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理賠 |
客戶過(guò)往診療數(shù)據(jù)獲取困難，結(jié)算程序復(fù)雜，理賠過(guò)程長(zhǎng)。保障能力不足，賠付率較低。2022年中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)綜合賠付率為41.6%，而英國(guó)及美國(guó)在2021年的賠付率分別為70%和80%，我國(guó)賠付率與發(fā)達(dá)國(guó)家相比存在很大提升空間。 |
資料來(lái)源：觀研天下整理
3、多環(huán)節(jié)刺激政策利好商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展
根據(jù)觀研報(bào)告網(wǎng)發(fā)布的《中國(guó)??商業(yè)保險(xiǎn)??行業(yè)發(fā)展深度研究與投資前景分析報(bào)告（2025-2032年）》顯示，因此，針對(duì)上述問(wèn)題，近幾年來(lái)，國(guó)家相關(guān)部門密集出臺(tái)政策予以全產(chǎn)業(yè)鏈多環(huán)節(jié)刺激需求，通過(guò)給與扣稅支持，支持個(gè)賬資金購(gòu)買商保等政策提升購(gòu)買需求。同時(shí)在增加產(chǎn)品的覆蓋范圍，在商業(yè)保險(xiǎn)定價(jià)、核保、理賠環(huán)節(jié)給與支持。
我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)關(guān)于提升需求及產(chǎn)品品類相關(guān)政策
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時(shí)間 |
政策名稱 |
簡(jiǎn)介 |
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2020.1 |
《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》 |
鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)適應(yīng)消費(fèi)者需求，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入健康保險(xiǎn)保障范圍，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)與癌癥篩查、診斷和治療相關(guān)的產(chǎn)品，支持醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，服務(wù)國(guó)家“癌癥防治實(shí)施方案”。 |
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2021.9 |
《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》 |
支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展健康管理服務(wù)，開(kāi)發(fā)中醫(yī)治未病等保險(xiǎn)產(chǎn)品。厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用。 |
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2023.7 |
《關(guān)于適用商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策產(chǎn)品有關(guān)事項(xiàng)的通知》 |
擴(kuò)大適用保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍，由醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)展至符合要求的疾病保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。 |
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2023.7 |
《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》 |
企業(yè)購(gòu)買商保按5%保險(xiǎn)費(fèi)抵稅，支持個(gè)賬資金購(gòu)買商保。 |
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2024.7 |
《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)服務(wù)消費(fèi)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》 |
推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與健康管理深度融合，豐富商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)供給。 |
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2024.7 |
上?！蛾P(guān)于支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)全鏈條創(chuàng)新發(fā)展的若干意見(jiàn)》 |
依托“醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室”建立醫(yī)院、醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)間的數(shù)據(jù)合作利用機(jī)制，強(qiáng)化數(shù)據(jù)在創(chuàng)新藥研發(fā)、臨床診療、商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品等場(chǎng)景中的應(yīng)用，加快商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)。 |
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2024.11 |
國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展座談會(huì) |
強(qiáng)調(diào)要有效發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)全國(guó)統(tǒng)一、廣泛覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和醫(yī)保大數(shù)據(jù)規(guī)模大、結(jié)構(gòu)好、更新快等優(yōu)勢(shì)，積極賦能商保加快發(fā)展，不斷完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。 |
資料來(lái)源：觀研天下整理
我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)關(guān)于定價(jià)、理賠、核保方面相關(guān)政策
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類別 |
時(shí)間 |
政策名稱 |
簡(jiǎn)介 |
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定價(jià) |
2023.7 |
《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》 |
研究探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)支持創(chuàng)新藥械產(chǎn)品保費(fèi)補(bǔ)貼政策。符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司可在合規(guī)、安全基礎(chǔ)上依法利用醫(yī)療、醫(yī)保大數(shù)據(jù)開(kāi)展測(cè)算，開(kāi)發(fā)適銷對(duì)路的產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)科學(xué)精準(zhǔn)定價(jià)，有效減少風(fēng)控成本、降低產(chǎn)品價(jià)格。 |
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核保 |
2024.9 |
《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見(jiàn)》 |
探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)信息共享。 |
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2024.7 |
《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》 |
健全完善個(gè)人信息授權(quán)查詢和使用機(jī)制，助力參保人員在購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)等方面獲得便捷服務(wù)。 |
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2025.1 |
國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文稱2025年內(nèi)發(fā)布第一版醫(yī)保丙類目錄 |
丙類目錄作為基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，聚焦因超出“?；尽惫δ芏ㄎ粫簳r(shí)無(wú)法納入醫(yī)保目錄但創(chuàng)新程度很高、具有顯著臨床應(yīng)用價(jià)值、患者獲益顯著的藥品。國(guó)家醫(yī)保局將采取多種激勵(lì)措施，積極引導(dǎo)支持惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品將丙類目錄藥品納入產(chǎn)品責(zé)任保障范圍。 |
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理賠 |
2023.4 |
《河北省支持北戴河生命健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新示范區(qū)發(fā)展的若干政策措施》 |
簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，探索建立與國(guó)際商業(yè)保險(xiǎn)付費(fèi)體系相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)。 |
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2023.7 |
《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》 |
在個(gè)人授權(quán)基礎(chǔ)上，確保數(shù)據(jù)安全和個(gè)人隱私，推進(jìn)醫(yī)保電子診療數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品理賠過(guò)程中的應(yīng)用，推廣“快賠”、“直賠”和“主動(dòng)賠”，提高核賠效率，提升投保人體驗(yàn)感和滿意度。鼓勵(lì)引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司與創(chuàng)新醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)方加強(qiáng)合作協(xié)商，優(yōu)化商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品支付方式，推進(jìn)對(duì)高端醫(yī)療險(xiǎn)的直接結(jié)算。 |
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2024.11 |
關(guān)于印發(fā)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）》 |
的通知鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索開(kāi)展“惠民?！钡壬虡I(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。 |
資料來(lái)源：觀研天下整理(WYD)
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